Trajectoire des soins: de la prise en charge des arrivants jusqu'à la sortie

 COLLOQUE DU 7 DECEMBRE 2004

EVOLUTION DE LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES PERSONNES DETENUES 

TRAJECTOIRE des SOINS

De la prise en charge des arrivants jusqu’à la sortie  

Pour un accompagnement  personnalisé    

                                  

Les interventions de notre fédération sont toujours fondées sur le respect de la dignité de la personne dans ce qu’elle vit et ce qu’elle subit. La trajectoire des soins est pour nous partie intégrante du parcours personnel de la personne sous main de justice depuis son arrivée dans le champ de la justice jusqu’à son retour dans la vie sociale.

En effet, les soins prodigués participent largement au processus global de réparation de la personne et de la revalorisation de l’image de soi.

La personne détenue reste un citoyen qui conserve tous ses droits à l’exception de ceux qui lui ont été expressément retirés par décision de justice, en particulier, en prison, celui d’aller et venir.

La loi du 18 janvier 1994 a été une avancée importante de notre arsenal législatif dans le domaine de la justice et particulièrement dans le champ pénitentiaire.

Pourtant déjà en février 1993, Xavier Emmanuelli, à l’époque, médecin-chef à Fleury-Mérogis pronostiquait : « il ne faut pas se faire d’illusion, la prison sera toujours la dernière servie ». Les faits semblent aujourd’hui lui donner raison, mais de quelle manière ?

C’est ce que nous allons tenter de comprendre en particulier quant à la santé mentale, à partir des constats que nous avons demandés à nos associations en lançant une enquête, ensuite nous formulerons quelques propositions pour que la prison soit mieux servie. 

Constats – Enquête 

Pour exprimer au mieux la réalité des problèmes qui se posent dans le domaine de la santé physique et mentale pendant l’incarcération et lors de la libération, nous avons voulu nous appuyer sur des témoignages vécus. Une enquête a été réalisée auprès des associations adhérentes qui interviennent en prison, accueillent les familles en attente de parloir ou hébergent et accompagnent des sortants de prison en CHRS. 

En 1995 il était admis que 20% des détenus relevaient d’un traitement psychiatrique. Ce chiffre est passé à plus de 50% en 2004 (55% des entrants en prisons présentent des troubles psychiatriques selon l’enquête de la DRESS 181 juillet 2002).

La prise en charge des soins en la matière n’a évidemment pas suivi cette évolution, c’est plutôt le contraire qui s’est passé. Pour l’ensemble de la population, le nombre d’internements psychiatriques (donc, également, privation de liberté) s’est accru de 86% en 10 ans.

Le manque de suivi psychiatrique entraîne-t-il ce phénomène inquiétant qui fait que de nombreuses personnes malades mentales se retrouvent en prison ? L’hospitalisation étant réservée aux situations de crises, la prison permet une meilleure continuité, mais est-ce son rôle ? 

Le phénomène peut s’expliquer de plusieurs manières :

- La division par 10 du nombre des prévenus reconnus irresponsables et donc non punissables ( 0,5% en 1997 contre 5% 20 ans avant) ;

- l’importance du nombre de personnes mises en cause pour des crimes ou délits sexuels ;

- le fait que des personnes qui auraient eu besoin de soins à l’extérieur n’avaient jamais été prises en charge ;           

            Les besoins sont donc considérables, qu’il s’agisse de maladies mentales ou de troubles psychiques, ceux-ci doivent être traités pour la personne elle-même, pour la vie de la collectivité que constitue l’établissement et pour éviter à la sortie une aggravation qui pourrait conduire à la récidive. 

Trois moments sont à considérer. 

            1.- L’entrée en détention - le dépistage. 

Le dépistage suppose la sensibilisation du médecin généraliste de l’UCSA qui effectue la visite d’entrée : certaines familles hésitent à le contacter. Le lien est pourtant facile à établir entre le médecin traitant à l’extérieur et le médecin de l’UCSA. Mais son « image » ou le respect de sa fonction, l’absence de lieu adapté pour que la rencontre se tienne sont autant d’obstacles à surmonter pour établir un lien direct.

Pour des « primaires » en particulier, l’arrivée en détention et plus encore la période de garde à vue qui la précède, peut être traumatisante et déclencher des réactions de révolte ou de frustration qui sont susceptibles de perturber les relations avec le service médical. 

 

           2.- Le suivi pendant la détention. 

2.1- les troubles graves, les crises : l’incarcération avec la promiscuité, le bruit, la violence peut faire « exploser les symptômes» et « révéler une pathologie masquée ». Le personnel pénitentiaire est en première ligne. Ceci conduira à une hospitalisation sous contrainte ou une injonction de soins. Il n’y a pas de chiffres de l’Administration pénitentiaire sur ce point. 

2.2- Les troubles consécutifs aux conduites addictives conduisent à des traitements de substitution qui peuvent générer des trafics. Il faut probablement revoir le processus de prise de médicaments, en particulier du Subutex. Si un accompagnement psychologique est indispensable, il faut prendre le temps d’en montrer l’intérêt. 

2.3- La délinquance sexuelle. Celle-ci a augmenté de 100% en 10 ans et représente la première cause de condamnation dans nos prisons. Le suivi exigera une prise en charge longue avec le consentement de l’intéressé. Mais ceci est pratiquement impossible en Maison d’Arrêt avant le jugement, et encore très difficile après le jugement même si l’intéressé le souhaite : les SMPR ne sont pas présents partout. 

3.- A la sortie l’efficacité de ce qui a été entrepris en détention va se révéler. 

3.1- Les malades mentaux reconnus comme tels et suivi dans un SMPR ou par un psychiatre de l’UCSA devraient être normalement orientés vers le secteur psy de leur résidence.

A sa libération le libéré doit partir avec une lettre pour le médecin de son choix, les photocopies des examens significatifs et un document lui permettant de connaître ses droits en matière de soins. A Fleury le médecin précise dans son courrier le traitement reçu en détention.

 S’il y a une mesure d’aménagement de peine, un contrôle est possible, mais dans le cas de sortie sèche c’est la grande incertitude quant au suivi des soins. 

3.2- L’enquête montre que les cures de désintoxication, de prise en charge de la maladie alcoolique sont préparées. Le lien avec l’établissement de cure est établi ; mais les exemples abondent de cures abandonnées au bout de quelques jours, voire avant d’être commencées.

Selon un CHRS du département 93, 50% des résidents en appartements pour toxicomanes viennent des services pénitentiaires. Près des 2/3 relèvent d’obligation de soins. Plus de la moitié des personnes ayant des conduites addictives ont effectué des temps d’incarcération qui mis bout à bout sont équivalents à des longues peines. 

3.3- Pour ce qui concerne la délinquance sexuelle, l’évaluation de ce qui a été fait en détention est très difficile. Car le risque de récidive reste important et la psychiatrie apparaît bien démunie. Ceci explique les réticences face aux aménagements de peines. Mais en leur absence se pose le problème de la légitimité ou non des très longues peines.

Et le risque de récidive est certainement plus grand en cas de « sortie sèche » après 15 ou 18 ans d’incarcération qu’avec une mesure d’aménagement de peine 1, 2 ou 3 ans plus tôt.

Certains pédophiles (conscients de l’être) paniquent à l’idée des tentations qui les attendent à la sortie 

3.4- La place prépondérante du soutien familial en détention.

Est-il possible de parler de maintien du lien familial ? L’expérience montre que le lien se distend, voire se rompt lors de l’incarcération et encore plus quand la peine est longue. Quand il subsiste, il est fragilisé. Plutôt que de maintenir ce lien à tout prix, il vaut mieux tenter de le restaurer et le renouveler.

Car il est essentiel pour l’insertion du sortant qu’il soit attendu. Surtout si des problèmes de santé se posent. Les associations qui accueillent les familles le savent. Elles mettent en place, quand elles le peuvent, un soutien psychologique avec éventuellement des groupes de paroles. Ces initiatives coûteuses devraient se multiplier et être aidées. 

Propositions / Suggestions 

1- Explication de la situation de la personne détenue. 

La personne détenue est responsable, elle doit comprendre ce qui lui est arrivé et, lorsqu’elle est malade, la nature des soins qui vont lui être prodigués. Le médecin en détention exerce son travail hors de la zone détention, son seul objectif est de « prendre soin » de la personne qui vient le voir, à l’écart de toute contrainte pénitentiaire ou judiciaire qui pourrait avoir une influence sur ses prescriptions ou la rédaction d’une ordonnance. Ce n’est pas un médecin pénitentiaire.

A la sortie il y aurait intérêt à ce que les travailleurs sociaux qui accompagnent la personne soient informés de la nécessité d’un suivi médical. Or le secret médical ne favorise pas la continuité.  

2- Proposer un projet personnalisé d’exécution de la sanction. 

Reconnue comme acteur de sa propre vie, la personne condamnée entre dans un processus dont la fin peut être logiquement envisagée à une date prévisible.

Si elle y consent, le projet de sortie doit lier l’accompagnement des soins et l’accompagnement social.

Ce projet initial pourra être modifié et précisé au cours de l’incarcération après discussion entre les deux parties médecin et patient. C’est un parcours dynamique, le personnel pénitentiaire a sa place dans ce parcours, au quotidien et en cas de transfèrement. Il devra faire régulièrement l’objet d’une évaluation avec les magistrats s’ils constatent des allers et retours hôpital-prison, et permettre la suspension de peine si nécessaire.    

 3- Des initiatives pratiques dans les constructions ou aménagements futurs. 

- Une disposition des lieux qui permette le respect du droit à l’encellulement individuel.

-Des lieux de rencontres adaptés pour que la famille puisse échanger avec le médecin hors de la détention, mais facilement accessibles. Ces espaces pourront servir aux groupes de paroles.

- La prise en compte du handicap pour la mobilité, mais aussi pour atténuer la violence du bruit en prison en particulier pour les trop nombreux malentendants chez les jeunes détenus (insonorisation, espaces de silence…) 

 

4- Des moyens médicaux à la hauteur des enjeux : 

-Des SMPR plus nombreux et plus importants il y a une trop grande disparité entre les grandes structures pénitentiaires et les petites Maisons d’arrêt ;

-Un accompagnement psychologique offert moins parcimonieusement en détention, en préparation à la sortie et mis en place pour les familles qui le demandent.

-Une formation des personnels de surveillance pour détecter les troubles comme la prévention du suicide.

-Dans les UCSA une sensibilisation des généralistes à la santé mentale et une amélioration du protocole de prises des médicaments.

-Dans les UCSA une organisation qui évite de désigner aux yeux de tous « celui qui va voir le psy ». Le risque de stigmatisation freine celui qui accepterait de consulter. 

5- Une clarification du rôle des SPIP.

Dans le domaine de la santé, le rôle des SPIP n’est pas défini par la loi du 17 juin 1998 alors qu’ils font le suivi éducatif ; c’est ce qu’observe la députée Valérie Pécresse dans son avis sur le projet de loi de finance 2005. Il y a là un travail d’observation et d’analyse où l’on peut penser que le milieu associatif peut apporter une contribution positive. 

6- Une redéfinition de la responsabilité du secteur psychiatrique. 

Plus profondément nous pensons qu’il faut redéfinir la responsabilité du secteur psychiatrique auprès des personnes sous main de Justice.

Il y a beaucoup de dispositifs sociaux pour des publics ciblés mais tout cela semble manquer son objectif : récurrence des échecs, impossibilité d’établir une relation d’aide « avec des personnes qui sont moins révoltées qu’effondrées ». Et la question qui se pose devant ce constat amer est : « qu’est-ce qui ne marche pas chez eux ? » d’où cet appel au secteur psychiatrique.

Celui-ci reste, en France, très centré sur la thérapie des malades mentales répertoriées et attaché au principe de la démarche volontaire du patient et peu présent dans le domaine de la prévention. Pour toutes ces raisons le secteur psychiatrique ne peut prendre en charge, ou refuse de le faire, toutes ces personnes qui n’accèdent pas aux dispositifs sociaux mis en place pour elles. Sont-ils en mesure d’atteindre ce que la société n’est pas en mesure d’offrir. De ce décalage des conditions de vie et des exigences sociales naît leur souffrance psychique forte.

Au-delà de la prise en charge des malades mentaux proprement dit, nous proposons qu’ avec l’aide des travailleurs sociaux soient élaborés des dispositifs d’écoute spécialisée ( analogues aux cellules psychologiques mises en place lors des catastrophes), que le secteur psychiatrique, sortant de son rôle traditionnel, trop étroit, prendrait en charge. Ces cellules seraient à l’écoute des arrivants, des sortants et plus généralement de l’ensemble de ceux qui en éprouvent le besoin.  

En conclusion : les psychiatres publics dénoncent une « crise suraiguë » du secteur, 800 postes de psychiatrie sont vacants dans l’ensemble du secteur public. Alors combien iront exercer en prison ? Xavier Emmanuelli avait raison : la prison est la dernière servie.

                                                          Guy-Bernard BUSSON    FARAPEJ

 

Dernière modification : 17/12/2004